Diabeediravi viimased soovitused - mis on oluline perearstile?

Evelin Raie

Evelin Raie

med24@med24.ee
Eelmine Eesti 2.tüüpi diabeedi ravijuhend ilmus 2016.aastal. Viimase viie aasta aasta jooksul on lähenemine diabeedi ravile muutunud individualiseeritumaks ja, mis parata, ka mõnevõrra keerulisemaks, nendib perearst Evelin Raie.

Erinevates mainekates 2.tüüpi diabeedi ravijuhendites (1-6) tuuakse välja vajadus lähtuda ravi määramisel mitte ainult ravimi efektiivsusest, vaid ka patsiendist lähtuvatest teguritest nagu kaasuvad haigused (eelkõige just südame-veresoonkonna haigused ja krooniline neeruhaigus), mõju kehakaalule, kõrvaltoimed, hüpoglükeemia risk. Alahinnata ei saa ravimite maksumust ja patsiendi omaosalust - just viimase osas on mitmed meie patsiendid väga haavatavad.

2.tüüpi diabeet on juba iseseisvalt südame isheemiatõve ja insuldi riskifaktor. Paraku on meie patsiendid harva “ainult diabeetikud”. Enamikel on kaasuvana anamneesis hüpertooniatõbi, rasvumine ja hüperkolesteroleemia, paljudel ka südame isheemiatõbi, krooniline südame-ja neerupuudulikkus, perifeersete arterite haigus.

Ajakirjas Lancet 2010.a avaldatud artikli alusel (7) tõstab diabeet juba üksi südame-veresoonkonna haigustest tingitud suremuse riski keskmiselt 2 korda. Eelnevast lähtuvalt on eriti oluline leida raviskeem, mis oleks kas kardioneutraalne või - veelgi parem - kardioprotektiivne.

Rahvusvahelistest kliinilistest uuringutest, mis käsitlevad diabeediravimite ohutust kardiovaskulaarsüsteemile  või isegi otsest kasu südame-veresoonkonna haiguste ärahoidmisel, on viimaste aastatega lisandunud olulist informatsiooni. Sellest lähtuvalt on vajanud ka Eesti “2. tüüpi diabeedi diagnostika ja ravi" ravijuhend kaasajastamist.

Üheks olulisemaks muutuseks on võimalus alustada 2. tüüpi diabeedi diagnoosiga patsiendil, kel esineb püsiva proteinuuriga krooniline neeruhaigus või langenud väljutusfraktsiooniga (LVEF < 40%) südamepuudulikkus, farmakoteraapiat kohe SGLT-2 (naatriumist sõltuva glükoosi kaastransportija 2) inhibiitoriga 

2. tüüpi diabeedi diagnoosiga patsiendil, kes vajab farmakoteraapiat ja kellel ei esine püsiva proteinuuriagakroonilist neeruhaigust või dokumenteeritud südame vasaku vatsakese langenud väljutusfraktsioonigasüdamepuudulikkust, on ravi alustamise esmavalik endiselt metformiin. 

Ka ravi eesmärkides soovitatakse lähtuda inimesega kaasaskäivast “pagasist” ehk arvesse peaks võtma vanust, kaasuvaid haigusi, diabeedi tüsistusi, hüpoglükeemiaid, eeldatavat eluiga ja ka muidugi patsiendi eelistusi. 

NICE poolt koostatud jälgimisuuringuid kaasav süstemaatiline ülevaade (4) näitas et  mikro- ja makrovaskulaarsete tüsistuste esinemine sagenes kui HbA1c oli  > 7%. Sellest lähtuvalt on soovitatud 2. tüüpi diabeedi diagnoosiga patsiendil seada HbA1ceesmärkväärtuseks < 7,0%.

Metformiini monoteraapial oleval patsiendil, kellel pole diabeedi kaugtüsistusi ega varem diagnoositud südame-veresoonkonna haigust,  võib kaaluda ka madalamat HbA1c  eesmärki (HbA1c < 6,5%).

Pika 2. tüüpi diabeedi “staažiga”, väljendunud hilistüsistustega, raskete kaasuvate haigustega või eelnevalt raskeid hüpoglükeemiaid läbi teinud patsiendil, võib kaaluda vähem rangemaid HbA1c eesmärkväärtuseid (< 8,0%).

 

Pikemalt saab uuematest soovitustest diabeedi käsitluses kuulata seminaril “Diabeediravi viimased soovitused esmatasandile”.

Kava ja registreerumine:
26.08 Narva (vene keeles)
27.08 Tallinn
02.09 Pärnu
03.09 Tartu

 

Kasutatud kirjandus:

  1. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes – 2020. Diabetes Care 2020; 43: S1–S212  
  2. European Society of Cardiology and European Association for the Study of Diabetes. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes,and cardiovascular diseases developed incollaboration with the EASD. European Heart Journal 2020; 41: 255–323  
  3. American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology. Consensus statement by the American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology on the comprehensive type 2 diabetes management algorithm – 2020 executive summary. Endocrine Practice 2020; 26: 107–139  
  4. National Institute for Health and Care Excellence. Type 2 diabetes in adults: management. NICE; last updated 28 August 2019  
  5. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Pharmacological management of glycaemic control in people with type 2 diabetes. SIGN; 2017  
  6. World Health Organization. Guidelines on second-and third-line medicines and type of insulin for the control of blood glucose levels in non-pregnant adults with diabetes mellitus. WHO; 2018  
  7. Emerging Risk Factors Collaboration, Sarwar N, Gao P, Seshasai SR, Gobin R, Kaptoge S, et al. Diabetes mellitus, fasting blood glucose concentration, and risk of vascular disease: a collaborative meta-analysis of 102 prospective studies. Lancet, 2010

 

Jaga